東京慈恵会医科大学附属 第三病院 産科・婦人科サイト

Obstetrics

宿泊型産後ケア予約フォーム

宿泊型産後ケア予約フォーム

東京慈恵会医科大学西部医療センター
宿泊型産後ケア予約フォーム

ホームページにアクセス頂きありがとうございます。

以下のフォームに[必須]がついている項目は必ず入力して頂き、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

当院の受診歴はありますか
必須
当院診察券番号
お名前
必須
フリガナ
必須
ご住所
必須
〒
生年月日
必須
電話番号
必須
メールアドレス
必須
確認のため再入力
必須
上記と同じメールアドレスを入力してください。
出産場所
必須
お母さんのアレルギーの有無
必須
あれば自由記載欄に記載をお願いします
乳児人数
必須
※2人(双胎)を選択した場合は、自由記載欄に2人目の名前(フリガナ)、生年月日(生後何ヶ月)、性別、授乳状況の記載をお願いします。
赤ちゃんのお名前（フルネーム）
必須
フリガナ
必須
赤ちゃんの生年月日
必須
赤ちゃんの出生情報①
必須
赤ちゃんの出生情報②
必須
性別
必須
授乳状況
必須
児のアレルギーの有無
必須
分娩方法
必須
分娩歴
必須
狛江市もしくは調布市の方　承認番号（助成利用の人）
希望宿泊日数
1日（日帰り）の利用はできません。
利用開始 希望日 第一希望
必須
利用開始 希望日 第二希望
必須
利用開始 希望日 第三希望
必須
  • 上記日程をご選択頂いた時点では、予約は確約ではありません。
  • 1週間前までの日程でお願いします。
産後ケアオプションの利用
リンパマッサージはお身体の状態や予約状況により必ずしもご希望に沿えない可能性があります
産後ケア 利用理由
上記で「その他」を選択された方
上記で「その他」を選択された方
食事オプション（有料）
必須
食事オプションが「あり」の場合
自由記載欄
その他、事前にお伝えしておきたいことがあれば、ご記載ください。